HIPOBARIA INTERMITENTE CRÓNICA EN CHILE

Autor: Equipo Investigación HIGHALTMED CHILE Universidad de Antofagasta.

En las últimas décadas, Chile ha experimentado un aumento explosivo de las actividades de trabajo a gran altitud geográfica, sobre todo en la minería, así como un considerable incremento en el número de trabajadores que se exponen a esta condición. La hipobaria intermitente crónica es una modalidad de trabajo único en el mundo, ya que tiene un componente de exposición aguda en cada ascenso y un componente de exposición crónica generado por la permanencia de meses y años trabajando en este tipo de faenas, por tal motivo, los trabajadores presentan riesgos de accidentes y enfermedades profesionales diversas a aquellos que trabajan a nivel del mar.

Las modificaciones en el D.S. Nº594, de 1999 del Reglamento sobre Salud básica y Condiciones ambientales en el lugar de trabajo (Ministerio de Salud, 2012) ha incrementado el interés acerca de esta temática ya que trae importantes retos para las empresas y los trabajadores desde el punto de vista biomédico y social. Dado que reconoce que la exposición crónica intermitente a gran altitud geográfica puede producir enfermedades profesionales reversibles a corto plazo, principalmente cardiopulmonares y neurológicas, cambios, que van desde la enfermedad aguda de montaña en sus diferentes variedades, y a largo plazo Policitemia, trastornos del sueño e hipertensión pulmonar. Al mismo tiempo establece las contraindicaciones para trabajar a gran altitud y propone medidas de mitigación para atenuar los efectos de la hipobaria intermitente crónica (HIC).

La HIC es un tipo de exposición a gran altitud en forma intermitente periódica, de tipo laboral, que inicialmente se le denominó exposición crónica intermitente a hipoxia hipobárica (Jimenez, 1995) Este modelo es distinto al de la exposición aguda del montañista y a la exposición crónica de los trabajadores nativos con residencia y explotación de yacimientos a gran altitud, como Cerro Pasco, Perú (4.300 msnm); Rinconada, Perú, (5.400 msnm). Potosi, Bolivia, (4000 msnm), (Leon-Velarde et al., 2000), (Vasquez & Villena, 2001). La modalidad del trabajo minero en Chile tiene un componente de exposición aguda en cada ascenso y un componente de exposición crónica generado por la permanencia por meses y años trabajando en este tipo de faenas.

El trabajo de la gran minería requiere personal altamente calificado y entrenado en el manejo de tecnología de punta, la mayoría de los trabajadores provienen de grandes ciudades a través de todo Chile, las que son mayoritariamente de nivel del mar, según muestra el mapa de la gran minería.

La minería es la principal actividad económica de Chile y al menos un 50% de las faenas mineras están situadas a gran altitud en la zona de la Cordillera de Los Andes, como se aprecia en el mapa de la gran minería. La modalidad de trabajo en hipobaria intermitente crónica lleva más de 3 décadas en permanente desarrollo (Jiménez, 2003) y ha puesto a Chile como el primer productor mundial de cobre, nitratos naturales, yodo y litio en el mundo.

El Factor Agudo de la Hipobaria Intermitente Crónica.

Cuando personas sanas no aclimatadas ascienden en forma rápida a gran altitud están en riesgo de sufrir cualquiera de las debilitantes y potencialmente letales enfermedades que ocurren dentro de los primeros días de arribar a altitud (Hackett & Roach, 2001) (Bartsch & Swenson, 2013).

Hay consenso que viajar a elevaciones por sobre los 2.500 msnm altitud, que corresponde a una altitud moderada según literatura especializada, se asocia a riesgo de presentar una o más de las formas de enfermedad aguda de la altitud.

Mal Agudo de Montaña, MAM. Ver Tabla 1. Es el cuadro más frecuente de presentación, con alrededor de 10 a 25% de los que ascienden a 2.500 msnm., caracterizado por cefalea, malestar gastrointestinal, mareos, fatigabilidad y trastornos del sueño, es considerado un cuadro benigno y auto limitado que suele resolverse en 1 o 2 días, si se toman las medidas adecuadas. La presencia y severidad de este cuadro se evalúa con la Encuesta de Lake Louise (Roach, 1993), u otras encuestas validadas internacionalmente.

Edema Cerebral de Altitud, (ECA). Ver Tabla 1. Es un cuadro poco frecuente, 0.5-1% de quienes ascienden rápidamente sobre 4000 msnm, asociado a síntomas neurológicos y que suele evolucionar a partir de un MAM no tratado, que al cabo de 2 o más días de permanencia a gran altitud empeora y evoluciona a ECA, cuadro que puede ser fatal.

Edema Pulmonar de Altitud (EPA), es un cuadro caracterizado por signos y síntomas pulmonares que se desarrolla después de 2 o más días de exposición a altitudes mayores a 3000 msnm. Su incidencia es un 0.2% cuando se asciende a 4500 msnm en 4 días y aumenta a 6% si se asciende a la misma altitud en un tiempo más breve (2 días) y a un 15% si la altitud de ascenso es 5.500 msnm. Es un cuadro con una mortalidad estimada de un 50% cuando no es tratado. Estas cifras demuestran la dependencia de estos cuadros de la altitud y de la velocidad del ascenso (Bartsch & Swenson, 2013). En suma, para sujetos sanos, no aclimatados, se considera a 2.500 msnm el umbral para presentar enfermedad aguda de altitud y será más frecuente y severo a mayor altitud. Por otro lado es infrecuente que ocurra por debajo de éste nivel y si ocurriera será de carácter muy leve (Bartsch & Swenson, 2013).

Factores de riesgo para sufrir Enfermedad Aguda de Altitud

En el contexto laboral, un riesgo es una probabilidad que ocurra un evento que pueda causar daño a la salud de las personas (Ley 16.744). Todo riesgo es susceptible de ser previsto y minimizado en su ocurrencia, en el caso de las enfermedades de la altitud, la pregunta es ¿Cuáles son las condiciones conocidas y asociadas a la presentación o no presentación del riesgo? FIG. 2

Altitud alcanzada: La sintomatología de mal agudo de montaña y la frecuencia de presentación se relaciona directamente con la altitud alcanzada. Se ha encontrado un 9% a 2850; 13% a 3050; 34% a 3650 en montañistas recreacionales. (Maggiorini, Buhler, Walter, & Oelz, 1990). Globalmente se puede describir que la sintomatología de enfermedad aguda de altitud ocurre en alrededor de 10-25% de las personas sanas no aclimatadas que ascienden a 2.500 msnm y entre 50 a 85% de los que ascienden entre 4.500 – 5.500 msnm y que en este último rango suele ser una enfermedad severa e incapacitante, sino fatal (Bartsch & Swenson, 2013).

Tasa de ascenso: La velocidad del ascenso es uno de los factores de riesgo más importantes, (Bartsch, Bailey, Berger, Knauth, & Baumgartner, 2004). Las recomendaciones son hacer un ascenso lento, escalonado, con una tasa de ascenso que no debiera superar los 300-500 m/día a partir de los 3.000 msnm (Bartsch & Swenson, 2013). En un estudio prospectivo reciente se encontró que uno de los factores de riesgo independiente para sufrir enfermedad aguda severa fue que la tasa de ascenso fuera mayor a 400 m./día después de los 3000 de altitud (Richalet et al., 2012).

Altitud a la que se duerme: Por otra parte las recomendaciones en Guidelines for the prevention and treatment of acute mountain sickness (2010) enfatizan que uno de los factores de riesgo más importante es la altitud a la que se duerme, que es definida como la ganancia en altitud a la que se duerme entre dos noches consecutivas (independiente de la altitud máxima alcanzada durante una determinada jornada) (Luks et al., 2010). Las medidas recomendadas son: a) por sobre los 3000 msnm no se debe incrementar la altitud a la que se duerme más de 500 m/día y b) cada 3-4 días de ascenso lento se debe contemplar un día de reposo en la altitud alcanzada en la última jornada (Luks et al., 2010).

Historia de enfermedad aguda de altura: La presentación previa de alguna de las formas de enfermedad aguda de altitud es un fuerte predictor de recurrencia. Quien ha sufrido de edema pulmonar de altitud tiene una probabilidad del 60% de recurrencia cuando asciende a 4.500 msnm (Bartsch & Swenson, 2013).

Pre aclimatación: Se considera que la exposición previa a altitud constituye un factor de protección para un nuevo ascenso. Se ha considerado como criterio de pre aclimatación haber estado al menos 4 días a una altitud mayor a 3000 msnm en los 2 meses previos a un nuevo ascenso (Bartsch et al., 2004). Un estudio más reciente propone que una residencia continua por 2 días a 2200 msnm o una exposición de 1.5 – 4 horas diarias en cámara hipobarica a una altitud simulada mayor a 4000 mnm., inducen aclimatación, disminuye la sintomatología de MAM y mejora la capacidad de trabajo después de un rápido ascenso a 4.300 msnm (Muza et al., 2010).

Susceptibilidad individual. En la mayoría de los estudios el concepto de susceptibilidad individual no se ha basado en mediciones fisiológicas objetivas. Se ha considerado no susceptibles a montañistas cuyo score de sintomatología de MAM haya sido <3 en ascensos previos. (Bartsch et al., 2004). Por otra parte se ha clasificado como susceptible a aquellos que hayan sufrido dos o más episodios severos de MAM; ECA o EPA en ascensos previos a una altitud mínima de 3500 msnm (altitud para dormir) o un mínimo de 4.000 como altitud de ascenso (Richalet et al., 2012). Desde el punto de vista fisiológico se han considerado múltiples factores como la respuesta ventilatoria a la hipoxia, la SaO₂, la reactividad vascular pulmonar, la respuesta al ejercicio en hipoxia, la presión intracraneal y bases genéticas para explicar la susceptibilidad individual a la intolerancia a hipoxia, sin tener una respuesta definitiva.

Recientemente, en una gran cohorte de sujetos, se evaluó la asociación entre parámetros fisiológicos y la susceptibilidad de sufrir enfermedad aguda de altitud severa, en busca de un modelo predictivo; entre las conclusiones es que una severa caída en la saturación en ejercicio en hipoxia > 22% y una baja respuesta ventilatoria a hipoxia en ejercicio < 0.78 L/min/kg fueron predictores independientes de enfermedad aguda de altitud. En este estudio también se menciona, la edad (< 45 a), sexo femenino, historia de migraña, nivel de actividad física (los más aptos desaturan mas) como factores predictores positivos para sufrir enfermedad aguda de altitud severa (Richalet et al., 2012).

Efectos de la Hipobaria Intermitente Crónica en el Trabajador

El área minera, utiliza como modalidad laboral el sistema de turnos rotativos, donde el sujeto trabaja a Gran altitud y descansa a baja altitud (BA, 500-2.000 msnm) o nivel del mar (NM, <500 m) por un tiempo proporcional al trabajado. Las modalidades de turnos más utilizados en la exposición a HIC son el 4×3 y 7×7; siendo este último el más utilizado y compatible con la vida socio familiar de los trabajadores.

Los estudios indican que los ajustes a largo plazo de exposición a hipobaria intermitente crónica (HIC) tienden a asemejarse a los de la hipoxia crónica respecto de la respuesta fisiológica ventilatoria, cardiovascular y eritropoyética. Sin embargo considerando la misma altitud, hay diferencias en el tiempo necesario para completar la aclimatación de algunos parámetros. La hipoxia crónica requiere de unos pocos meses para la aclimatación, mientras que la HIC parece requerir varios años para la estabilización de algunos de los parámetros de aclimatación, mientras otros no terminan por estabilizarse (Farias et al., 2013).

Respecto a la respuesta cardiorrespiratoria, la escasa evidencia demuestra que algunos parámetros aún están cambiando después de 2 años y medio de seguimiento, como el aumento de la presión de la arteria pulmonar; la persistencia de sintomatología de mal agudo de montaña en cada nuevo ascenso y las alteraciones del sueño (Richalet et al., 2002). Hallazgos similares para hipertensión pulmonar y crecimiento del ventrículo derecho se describe en el estudio de militares expuestos a hipobaria intermitente crónica por más de 12 años a 3.550 msnm. (Brito et al., 2007). Datos recientes (Parati G et al., 2014) indican además que esta condición podría estar asociada con un aumento en la presión arterial sistémica, que puede acompañarse de un umbral más bajo para los síntomas de la enfermedad coronaria (Caravita S et al, 2014). Actualmente, se está desarrollando un estudio por Lang y cols. (PROYECTO FONDECYT Nº 11180503) que analiza la respuesta de la PA 24 horas tanto a GA como a nivel del mar en trabajadores mineros normotensos e hipertensos expuestos a HIC por más de dos años; los resultados preliminares (datos no publicados) indican que la PA tiende a ser más alta en los hipertensos a pesar que estos trabajadores son controlados farmacologicamente, y que el límite de HTA, es decir PA 24 h > 130/80-mmHg, es sobrepasado desde un 39% a NM a 89% en GA en todos los participantes.

En general, en Chile las investigaciones no han sido concluyentes, dado que presentan limitaciones metodológicas asociadas al tamaño de muestra y ausencia de instrumentación clínicamente válida, por lo que se necesita realizar estudios de investigación adaptativos a la realidad regional. Han surgido muchas preguntas sobre este tema, que sugieren la prioridad de encontrar una línea innovadora de evaluación, prevención y medidas de mitigación de los riesgos más eficaces y que no interfieran en el rendimiento del trabajador.

Guía técnica sobre exposición ocupacional a hipobaria intermitente crónica por gran altitud

La guía técnica ha sido desarrollada por el Ministerio de Salud con el fin de curar por la protección de la salud de todo trabajador que se encuentre expuesto a hipobaria intermitente crónica, cuyas labores sean efectuadas a más de 3.000 msnm, independientemente de la actividad laboral o rubro productivo en que se desempeñe. La guía busca establecer estándares homogéneos de atención por una parte y optimizar el uso de recursos por otra, al evitar la duplicidad de exámenes. Dentro de estas medidas y acciones establecidos en la norma técnica, existen algunos procedimientos que no han tenido validación científica a través de instrumentación médica en Chile, también, algunos de estos protocolos consideran evaluaciones subjetivas que pueden generar sesgo en el diagnóstico de enfermedades derivadas de la exposición a hipobaria intermitente crónica. Además, gran parte del personal de salud profesional no tiene formación especializada en el funcionamiento de dichas herramientas.

Por otra parte, la guía establece, que todos los trabajadores deben recibir anualmente una instrucción teórico-práctica sobre el riesgo y las consecuencias para la salud, tanto de la exposición aguda como crónica intermitente de la hipobaria, la que deberá ser impartida en forma presencial por personal de la salud calificado para ello. El personal de salud que realizará estos cursos deberá contar con cursos de medicina de montaña, certificado de 80 horas cronológicas en salud ocupacional, y experiencia mínima de 3 años en un centro que realice evaluaciones de salud para trabajo en altura geográfica o en faenas en altitud.

Capacitación en Hipobaria Intermitente Crónica

La capacitación de capital humano avanzado en esta materia es fundamental, sobre todo si hablamos de los profesionales del área de la salud. En todas las faenas mineras de la región podemos encontrar policlínicos con profesionales encargados de brindar atención de salud, formar, realizar un seguimiento o evaluar a nuestros trabajadores. Es por esto por lo que el profesional debe tener conocimientos especializados en los cambios que tiene el funcionamiento del ser humano, y las respuestas de este a la exposición a gran altura geográfica. El conocimiento acabado de los cambios en los parámetros fisiológicos y la respuesta del organismo puede ser fundamental a la hora de determinar una posible alta del policlínico, pesquisar los indicios de una posible enfermedad o dar las recomendaciones apropiadas ante alguna determinada sintomatología. Estas aseveraciones están fundamentadas en el conocimiento científico existente, y en las obligaciones legales que establece el DS 549.

Por otra parte, la capacitación se debería enfocar desde una perspectiva multidisciplinar y contextualizada a las necesidades de los trabajadores. La capacitación en ambientes multidisciplinares se sustenta en las estrategias de prevención y promoción en salud. Las que tienen como desafíos; lograr un trabajo interdisciplinario, desarrollar mecanismos que se sustenten en el tiempo mediante la capacitación de las comunidades involucradas (profesionales vinculados a un contexto particular).

Fisiología y Medicina en Altura

High Altitude Physiology and Medicine